Zervikogener Schwindel: Untersuchung und Behandlung in München

Ein einzelner Auslöser lässt sich selten benennen. In der Praxis finde ich meist eine Kombination aus mehreren Faktoren:

• Verletzungen der Halswirbelsäule: Nach einem Beschleunigungstrauma, etwa bei einem Auffahrunfall, treten Nackenschmerz und Schwindel häufig gemeinsam auf. Als Erklärung wird eine veränderte Verarbeitung der Bewegungsinformationen aus dem Nacken diskutiert.
• Anhaltend hohe Muskelspannung im Nacken: Die kurze Nackenmuskulatur ist besonders dicht mit Muskelspindeln besetzt. Eine dauerhaft erhöhte Spannung verändert die Signale, die von dort in das zentrale Nervensystem laufen.
• Länger gehaltene Kopfpositionen: Arbeit am Bildschirm, längere Autofahrten und Schlafpositionen mit starker Seitneigung führen zu Bewegungseinschränkungen und zu erhöhter Spannung im Bereich der Kopfgelenke.
• Verschleißbedingte Veränderungen: Abnutzung an Bandscheiben und kleinen Wirbelgelenken kommt mit steigendem Alter regelhaft vor. Sie ist ein möglicher Beitrag zur Beschwerdesituation, für sich genommen aber keine ausreichende Erklärung, weil sie sich ebenso bei beschwerdefreien Menschen findet.
• Psychische Belastung: Anhaltender Stress erhöht die Muskelspannung im Nacken- und Schulterbereich und senkt zugleich die Toleranz gegenüber unklaren Körperempfindungen.

Bemerkenswert häufig finde ich außerdem eine Kombination aus einer bereits behandelten oder abgeklungenen Gleichgewichtsstörung und einer danach verbliebenen Nackenproblematik. Wer über Wochen den Kopf schont, um Schwindel zu vermeiden, entwickelt eine Bewegungseinschränkung im Nacken, die die Unsicherheit dann ihrerseits aufrechterhält.

Das Gleichgewicht entsteht aus dem Zusammenspiel dreier Informationsquellen: dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr, dem Sehsystem und der Tiefensensibilität aus Gelenken und Muskeln. Die obere Halswirbelsäule liefert dazu einen ungewöhnlich großen Beitrag, weil die kurze Nackenmuskulatur eine der höchsten Muskelspindeldichten des Körpers aufweist und weil ihre Signale im Hirnstamm auf dieselben Kerngebiete treffen wie die Signale aus dem Innenohr.

Verändern sich diese Signale, etwa durch anhaltend erhöhte Muskelspannung oder durch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung, passen sie nicht mehr zu dem, was Auge und Innenohr melden. Diese Abweichung wird als Erklärung für das Benommenheitsgefühl herangezogen. Beim Menschen ist sie bislang nicht direkt nachgewiesen. Sie stützt sich auf Tierversuche, auf Beobachtungen nach Betäubung der Nackenmuskulatur und auf Messungen der Kopfrepositionsgenauigkeit bei Patientinnen und Patienten mit Nackenschmerz.

Gelegentlich wird eine Beeinträchtigung der Hirndurchblutung durch verspannte Nackenmuskulatur als Erklärung angeboten. Diese Vorstellung ist nicht belegt. Eine mechanische Einengung der Arteria vertebralis durch Kopfdrehung kommt vor, sie ist ausgesprochen selten, sie erzeugt ein anderes Beschwerdebild, und sie wäre ein Grund, auf eine manuelle Behandlung zu verzichten.

Zervikogener Schwindel ist eine Ausschlussdiagnose. Es existiert kein Test, dessen Ergebnis die Zuordnung beweist, und keine bildgebende Untersuchung, die sie sichert. Arbeiten zur Aussagekraft der verfügbaren apparativen Verfahren kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass ein Referenzstandard fehlt.

Praktisch bedeutet das eine Diagnose in Stufen. Zuerst schließe ich die gefährlichen und die häufigen Ursachen aus. Dann prüfe ich, ob das Beschwerdemuster überhaupt zu einer Beteiligung des Nackens passt. Dann behandle ich und werte das Ansprechen als zusätzliche Information. Bleibt nach zwei bis drei gezielten Behandlungen jede Veränderung aus, spricht das gegen die Arbeitsdiagnose, und ich überdenke die Zuordnung, statt dieselbe Behandlung fortzusetzen.

Zum weiteren Verlauf lässt sich wenig Verlässliches sagen. Belastbare Zahlen darüber, wie viele Betroffene beschwerdefrei werden und wie lange das dauert, liegen nicht vor. Aus meiner Praxis kann ich sagen, dass sich bei vielen Patientinnen und Patienten innerhalb weniger Wochen etwas bewegt und dass ein Teil eine längerfristige Betreuung mit größeren Abständen braucht.

Ebenso wichtig wie die Zuordnung ist die Gegenprobe. Gegen eine Beteiligung der Halswirbelsäule sprechen unter anderem:

• Echter Drehschwindel, bei dem sich die Umgebung eindeutig dreht
• Attacken von Sekunden Dauer beim Hinlegen, Aufrichten oder Umdrehen im Bett, wie sie für den benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel typisch sind
• Anfälle über Minuten bis Stunden mit einseitigem Ohrdruck, Hörminderung und Ohrgeräusch, wie sie bei Morbus Menière vorkommen
• Schwindel zusammen mit Kopfschmerz, Lichtempfindlichkeit und Übelkeit, was an eine vestibuläre Migräne denken lässt
• Ein spontaner Nystagmus, ein auffälliger Kopfimpulstest oder eine Störung der Blickfolge
• Benommenheit beim raschen Aufstehen, die auf die Kreislaufregulation oder auf Medikamente hinweist
• Ein durchgehendes Unsicherheitsgefühl über Monate, das sich unter Ablenkung bessert und im ruhigen Stehen verstärkt, wie es beim funktionellen Schwindel beschrieben wird

Ein Teil dieser Bilder gehört in hals-nasen-ohrenärztliche oder neurologische Hand, und ich sage das dann auch. Nicht selten liegt eine Kombination vor, bei der eine vestibuläre Grunderkrankung behandelt gehört und die Nackenkomponente zusätzlich behandelt werden kann.

Im Vordergrund steht die manuelle Behandlung der oberen Halswirbelsäule, ergänzt um ein Übungsprogramm für Beweglichkeit, tiefe Halsbeuger und Blickstabilität. Für diese Kombination spricht die vorhandene Studienlage am ehesten, wenn auch bei geringer Aussagesicherheit. Begleitend behandle ich die Muskel- und Schmerzkomponente, unter anderem mit myofaszialen Techniken, mit Akupunktur oder mit Injektionen. Voraussetzung ist in jedem Fall, dass die wichtigeren Schwindelursachen vorher abgeklärt wurden.

Belastbare Zahlen gibt es dazu nicht. Aus meiner Praxis kann ich sagen, dass sich bei einem Großteil derjenigen, bei denen die Zuordnung stimmt, innerhalb von zwei bis drei Behandlungen eine erste Veränderung zeigt und dass die Beschwerden über einige Wochen weiter zurückgehen können. Bei anderen bleibt die Behandlung ohne erkennbare Wirkung, was für eine andere Ursache spricht. Wie schnell und wie weit es geht, hängt von der bisherigen Dauer der Beschwerden ab, von Begleiterkrankungen und davon, wie konsequent die Übungen umgesetzt werden.

Eine Operation ist bei diesem Beschwerdebild kein Thema. Angenommen wird eine Funktionsstörung und keine strukturelle Schädigung, die sich chirurgisch beheben ließe. Operativer Handlungsbedarf entsteht nur dann, wenn die Abklärung eine eigenständige Erkrankung zutage fördert, etwa einen Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule mit Druck auf das Rückenmark. Solche Situationen erkennt man an begleitenden neurologischen Zeichen und nicht am Schwindel.

Der Unterschied liegt in Charakter und Dauer. Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel dreht sich die Umgebung heftig für einige Sekunden bis etwa eine Minute, ausgelöst durch eine bestimmte Kopfbewegung wie das Hinlegen oder das Umdrehen im Bett. Ursache sind gelöste Kristalle aus dem Gleichgewichtsorgan, die in einen Bogengang geraten sind. Die Zuordnung gelingt mit einer Lagerungsprüfung, und die Behandlung besteht aus einem Befreiungsmanöver, das häufig schon in einer Sitzung wirkt.

Beim zervikogenen Schwindel steht ein anhaltendes Benommenheits- oder Schwankgefühl im Vordergrund, das über Minuten bis Stunden bestehen bleibt und mit Nackenbeschwerden einhergeht. Beide Bilder können nacheinander oder gleichzeitig vorliegen, weshalb ich die Lagerungsprüfung bei jeder Erstuntersuchung wegen Schwindels durchführe. Zeigt sich dabei ein Lagerungsschwindel, behandle ich ihn direkt mit dem passenden Befreiungsmanöver.

Sinnvoll sind drei Gruppen von Übungen. Erstens Beweglichkeitsübungen für die obere Halswirbelsäule, etwa langsame Drehung und Seitneigung im schmerzfreien Bereich. Zweitens Kräftigungsübungen für die tiefen Halsbeuger, bei denen in Rückenlage das Kinn leicht in Richtung Kehle geführt und die Position kurz gehalten wird. Drittens Übungen für die Steuerung, bei denen ein fester Punkt fixiert wird, während der Kopf sich langsam bewegt, oder bei denen der Kopf mit geschlossenen Augen nach einer Drehung in die Ausgangsstellung zurückgeführt wird.

Die dritte Gruppe ist bei Schwindel die interessanteste und kommt in Eigenregie am seltensten vor. Alle Übungen sollten erst nach der Untersuchung und nach Anleitung begonnen werden, weil eine falsche Ausführung die Beschwerden verstärken kann und weil einzelne Übungen bei bestimmten Befunden nicht in Frage kommen.

Sofort und notfallmäßig abklären lassen sollten Sie einen Schwindel, der plötzlich einsetzt und von Sprech- oder Sprachstörungen, Doppelbildern, Sehverlust, Schluckstörungen, Taubheit oder Schwäche einer Körperhälfte, von Gangunfähigkeit oder von ungewohnt starkem Kopf- oder Nackenschmerz begleitet wird. Diese Kombination kann auf eine Durchblutungsstörung des Gehirns oder auf einen Einriss eines hirnversorgenden Halsgefäßes hinweisen. In diesem Fall wählen Sie den Notruf 112 und warten nicht auf einen Termin.

Zeitnah, aber ohne Notfallcharakter, gehören ein erstmalig aufgetretener heftiger Drehschwindel, eine neu aufgetretene einseitige Hörminderung, ein Schwindel nach einem Unfall und über mehrere Wochen anhaltende Beschwerden in ärztliche Abklärung.

Stress ist bei vielen Patientinnen und Patienten ein Verstärker. Anhaltende psychische Belastung erhöht die Muskelspannung im Nacken- und Schulterbereich und verändert damit genau die Signale, um die es bei diesem Beschwerdebild geht. Dazu kommt eine zweite Ebene: Wer Schwindel als bedrohlich erlebt, achtet stärker auf das eigene Gleichgewicht, bewegt den Kopf vorsichtiger und verstärkt damit unbeabsichtigt die Unsicherheit. Dieser Mechanismus ist beim funktionellen Schwindel gut beschrieben und spielt bei einem Teil der Patientinnen und Patienten mit Nackenbezug ebenfalls eine Rolle. Ich spreche das an, weil sich daraus Ansatzpunkte ergeben, die über die manuelle Behandlung hinausgehen.

Die vorliegenden Studien zur manuellen Behandlung bei diesem Beschwerdebild haben überwiegend Mobilisationstechniken untersucht, also langsam geführte Bewegungen. Die impulsartige Manipulation, die im allgemeinen Sprachgebrauch mit Chiropraktik gemeint ist, war dabei kaum Gegenstand. Für die Mobilisation der oberen Halswirbelsäule zeigen sich Vorteile gegenüber einer Scheinbehandlung, allerdings bei niedriger bis sehr niedriger Aussagesicherheit der zugrunde liegenden Studien. Für die impulsartige Manipulation bei Schwindel liegt keine vergleichbare Studienlage vor.

Ich arbeite deshalb bei Schwindel überwiegend mit Mobilisation und setze Impulstechniken zurückhaltend ein. Gegen eine manuelle Behandlung sprechen unter anderem ein akut aufgetretener Schwindel mit neurologischen Begleitsymptomen, eine Erkrankung des Innenohrs als eigentliche Ursache, eine Beteiligung des Rückenmarks, entzündliche rheumatische Erkrankungen mit Befall der Kopfgelenke und eine ausgeprägte Osteoporose. Die Einordnung gehört zur Erstuntersuchung.

Die Studienlage ist dünn und uneinheitlich, und die Schwierigkeiten beginnen bereits beim Krankheitsbegriff. Die Bárány Society hält in ihrer Stellungnahme von 2022 fest, dass die Belege für einen ursächlichen Zusammenhang zwischen echtem Drehschwindel und Veränderungen an der Halswirbelsäule fehlen, und empfiehlt den Begriff zervikaler Schwindel.

Zur Behandlung liegt eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2025 vor. Sie fasst sechs randomisierte Studien mit insgesamt 272 Patientinnen und Patienten zusammen. Für Behandlungen, die sich auf die obere Halswirbelsäule konzentrieren, fand sie gegenüber einer Schein- oder Kontrollbehandlung statistisch bedeutsame Verbesserungen bei der Schwindelintensität und bei der Beeinträchtigung durch den Schwindel. Für Nackenschmerz und Nackenbeeinträchtigung ergab sich kein Unterschied, für eine breiter angelegte manuelle Behandlung ebenfalls nicht. Die Verfasser stufen die Aussagesicherheit als niedrig bis sehr niedrig ein, begründet mit kleinen Fallzahlen, fehlender Verblindung der Behandelnden und breiten Vertrauensintervallen.

Die größte Einzelstudie darin stammt von Reid und Mitarbeitern, mit 86 Teilnehmenden und einer Nachbeobachtung über zwölf Monate. Untersucht wurden zwei Mobilisationsverfahren gegen eine Scheinbehandlung. Für die Einordnung ist zweierlei wichtig: Der Vergleich erfolgte gegenüber einer Scheinbehandlung, ein Vergleich mit anderen konservativen Verfahren war nicht Gegenstand der Studie. Und die untersuchten Techniken waren Mobilisationen.

Zusammengefasst spricht die Evidenz dafür, dass eine gezielte Behandlung der oberen Halswirbelsäule bei ausgewählten Patientinnen und Patienten Schwindelbeschwerden verringern kann. Sie trägt nicht die Aussage, dass damit eine Ursache beseitigt wird, und sie trägt keinen Vergleich mit anderen Behandlungsformen.

Seemungal BM et al.: The Bárány Society position on Cervical Dizziness. Journal of Vestibular Research 2022;32(6):487-499
Carrasco-Uribarren A et al.: Is manual therapy effective for cervical dizziness? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2025;26:659
Reid SA et al.: Manual therapy for cervicogenic dizziness. Long-term outcomes of a randomised trial. Manual Therapy 2015;20(1):148-156

Die Behandlung kann nur privat abgerechnet werden. Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten können gerne ebenfalls behandelt werden, erhalten jedoch eine Selbstzahlerrechnung, die üblicherweise nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird.

Ich rechne nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Die Höhe der Kosten richtet sich nach den individuell erforderlichen und erbrachten Leistungen. Bei einem üblichen Termin mit Beratung, Untersuchung und Behandlung liegt der Rechnungsbetrag für Selbstzahler erfahrungsgemäß bei etwa 175 €. Bei aufwendigerer Diagnostik, zusätzlichen Leistungen oder verwendeten Medikamenten kann der Betrag darüber liegen. Auf Wunsch informiere ich Sie vor der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten.