Spinalkanalstenose in München konservativ behandeln

In den meisten Fällen entsteht eine Spinalkanalstenose durch jahrzehntelangen Verschleiß. Sie ist eine typische Erkrankung des höheren Lebensalters, oft ab dem 60. bis 70. Lebensjahr. Folgende Veränderungen engen den Spinalkanal ein:

• Wirbelgelenkarthrose: Verknöcherungen und Verdickungen der kleinen Wirbelgelenke ragen in den Kanal hinein.
• Bandscheibenvorwölbungen: degenerierte Bandscheiben verlieren an Höhe und wölben sich nach hinten vor.
• Ligamentum-flavum-Verdickung: das gelbe Band der Wirbelsäule wird bei Verschleiß dicker und verengt den Kanal von hinten.
• Osteophyten (Spondylophyten): knöcherne Ausziehungen an den Wirbelkörpern entstehen als körpereigene Reaktion auf Überlastung, sie verteilen den Druck und engen gleichzeitig den Kanal ein.
• Spondylolisthesis (Gleitwirbel): ein Wirbelkörper gleitet gegenüber dem darunterliegenden nach vorne und destabilisiert den Kanal zusätzlich.
• Seltenere Ursachen: angeborene Enge des Spinalkanals, Entzündungserkrankungen oder Tumore.

Risikofaktoren, die den Verschleiß beschleunigen, sind unter anderem Übergewicht, körperlich sehr belastende Berufe oder Leistungssport, Rauchen und genetische Veranlagung.

Die Wirbelsäule ist das mechanische Fundament des Körpers und schützt gleichzeitig das empfindliche Rückenmark in ihrem Inneren. Zwischen je zwei benachbarten Wirbeln treten die spinalen Nerven durch die Zwischenwirbellöcher (Foramina intervertebralia) nach links und rechts aus. Sie leiten motorische Signale zu den Muskeln der Beine und empfangen Sensibilitätsinformationen aus der Haut.

Wenn der Spinalkanal oder die Foramina durch Verschleißveränderungen eingeengt werden, kommt es zur Nervenwurzelkompression. Die betroffenen Nerven werden gequetscht, gereizt und senden Schmerzsignale aus, häufig entlang des gesamten Versorgungsgebiets, also bis ins Bein hinein. Streckung der Wirbelsäule verengt den Kanal mechanisch weiter, deshalb werden die Beschwerden beim aufrechten Stehen und Gehen schlimmer. Beugung (Flexion) hingegen weitet den Kanal und bringt Erleichterung. Genau dieses Prinzip, Entlastung durch Beugung, bestimmt sowohl meine manuelle Behandlung als auch die Auswahl der Übungen für zu Hause.

Die Diagnose ergibt sich aus dem typischen Beschwerdebild, der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren. Die Methode der Wahl ist die MRT (Magnetresonanztomographie), weil sie Weichteile, Bandscheiben, Bänder und den Kanal selbst sehr detailliert darstellt. Ein CT oder Röntgen können ergänzend eingesetzt werden.

Wichtig ist die Abgrenzung zu Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) führt ebenfalls zu belastungsabhängigen Beinschmerzen, dort bessern sich die Beschwerden aber im Stehen, nicht im Sitzen oder Beugen, und es finden sich veränderte Pulsstatus und Durchblutungswerte. Ein Bandscheibenvorfall verursacht oft schärfere, einseitige Symptome, häufig bei jüngeren Patientinnen und Patienten. Auch Wirbelkörperfrakturen, etwa bei Osteoporose, müssen ausgeschlossen werden.

Der Verlauf der Spinalkanalstenose ist in vielen Fällen schleichend progredient, die Beschwerden nehmen über Jahre langsam zu. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten stabilisiert sich das Bild aber auch oder bessert sich unter konservativer Therapie erheblich. Eine sofortige Operation ist nur bei schweren neurologischen Ausfällen wie Lähmungszeichen oder Blasen-Mastdarm-Störungen unbedingt erforderlich.

Bis zu einem gewissen Grad ist eine Spinalkanalstenose ohne Operation behandelbar. Grundsätzlich lässt sich ein verengter Spinalkanal jedoch nicht von außen erweitern. Konservative Therapien (manuelle Medizin, gezielte Übungen, Infiltrationen) erlauben es jedoch, gewisse Symptome einer Spinalkanalstenose zu lindern, und dienen auch dazu, eine diagnostische Information hinsichtlich der Schwere der Stenose zu erhalten sowie die Notwendigkeit einer Operation abzuklären. Eine Operation ist in der Regel dann notwendig, wenn sich die Gehstrecke dauerhaft nicht erhöhen lässt oder neurologische Symptome anhalten.

Das Leitsymptom der Spinalkanalstenose ist die Claudicatio spinalis: Beim Laufen entstehen nach einer bestimmten Gehstrecke Schmerzen, Kribbeln oder Schwäche in den Beinen, die eine Pause erzwingen. Typischerweise bessern sich die Beschwerden, sobald man sich setzt oder nach vorn beugt. Hinzu kommen können Taubheitsgefühle im Gesäß oder in den Beinen, ein Schweregefühl beim Gehen und gelegentlich Schmerzen, die in Schulter oder Arm ausstrahlen, wenn die Halswirbelsäule betroffen ist.

Beide Erkrankungen können Nervenwurzeln einengen und ähnliche Schmerzen verursachen, sie unterscheiden sich aber in Ursache, Alter der Betroffenen und Beschwerdemuster. Ein Bandscheibenvorfall tritt oft plötzlich auf, betrifft häufiger jüngere Menschen und verursacht in der Regel einseitige, ausstrahlende Schmerzen. Die Spinalkanalstenose entwickelt sich schleichend über Jahre, tritt meist ab dem 60. Lebensjahr auf und führt zu dem typischen belastungsabhängigen, beidseitigen Schmerzmuster mit Gehstreckenverkürzung.

Diese Frage höre ich oft, und die ehrliche Antwort ist: Eine Spinalkanalstenose „dauert“ nicht wie eine Erkältung. Sie ist eine langsame, altersbedingte Verengung des Wirbelkanals, die sich über Jahre entwickelt. Die eigentlich wichtige Frage ist: Wie entwickeln sich meine Beschwerden, und was kann ich tun?
Viele Menschen über 60 haben eine deutliche Verengung im MRT und spüren nie etwas davon. Andere haben starke Beschwerden bei einem eher moderaten Befund. Entscheidend ist, wie sich Ihre Symptome im Alltag tatsächlich entwickeln.
Der Verlauf ist häufig günstiger als gedacht. Ein großer Teil der Patientinnen und Patienten mit konservativer Behandlung bleibt über mehrere Jahre stabil oder verbessert sich, auch wenn die strukturelle Enge selbst bestehen bleibt. Nur bei einem kleineren Teil verschlechtern sich die Beschwerden so weit, dass eine Operation notwendig wird. Konservative Therapie kann die Enge nicht rückgängig machen, aber sie kann die Beschwerden häufig gut in den Griff bekommen: gezielte Kräftigung der Rumpfmuskulatur, Bewegung in gebeugter Haltung (Fahrrad wird oft besser vertragen als längeres Gehen), manuelle Therapie und gegebenenfalls gezielte Infiltrationen.

Eine vollständige Rückbildung der anatomischen Enge ist nicht möglich, da die Verschleißveränderungen (Wirbelgelenkarthrose, Ligamentum-flavum-Verdickung, Osteophyten) bestehen bleiben. Das Ziel der Behandlung ist nicht die Rückbildung der Enge, sondern die Entlastung der eingeengten Nerven, die Kräftigung der stützenden Muskulatur und die Linderung der Schmerzen. Damit lassen sich die Beschwerden in vielen Fällen so weit kontrollieren, dass die Lebensqualität weitgehend erhalten bleibt.

Bei der Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule sind Flexionsübungen (Vorbeugebewegungen) hilfreich, weil sie den Wirbelkanal mechanisch weiten. Geeignet sind das Anziehen der Knie zur Brust in Rückenlage, das Zusammenrollen in die Embryonalstellung oder langsames Radfahren mit leichter Vorneigung. Streckübungen der Lendenwirbelsäule sollten dagegen vermieden werden, weil sie den Kanal weiter verengen. Konkrete Empfehlungen gebe ich nach der Untersuchung individuell.

Manuelle Medizin kann Teil der konservativen Therapie bei Spinalkanalstenose sein. Geeignet sind vor allem sanfte Verfahren, etwa eine Mobilisation und Traktion in Beugung, die den Kanal nicht zusätzlich verengen. Nicht geeignet ist die klassische HVLA-Chirotherapie mit ruckartigen Impulsen bei höhergradiger Stenose, weil sie das Risiko einer Nervenwurzelreizung erhöht. Klar kontraindiziert ist die manuelle Behandlung als alleinige Therapie bei Verdacht auf ein Cauda-equina-Syndrom mit Blasen- oder Mastdarmstörung (Notfall), bei fortschreitenden neurologischen Ausfällen, bei akuten Wirbelkörperfrakturen, bei fortgeschrittener Osteoporose mit Frakturrisiko, bei spinalen Tumoren oder bei entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen in der aktiven Phase. Die richtige Einordnung und die Wahl der Technik gehören zur Erstuntersuchung.

Sofort ärztliche Hilfe aufsuchen sollten Sie, wenn folgende Warnsignale auftreten: plötzliche Lähmungserscheinungen in den Beinen, unkontrollierter Urin- oder Stuhlverlust (Inkontinenz), plötzlicher Verlust der Blasen- und Mastdarmkontrolle oder Taubheitsgefühl im Reithosenbereich. Diese Symptome können auf ein Cauda-equina-Syndrom hinweisen, eine seltene, aber ernste Komplikation, die eine sofortige neurochirurgische Behandlung erfordert. Auch eine plötzliche starke Zunahme der Beinschmerzen mit deutlicher Kraftminderung sollte unverzüglich abgeklärt werden.

Bei der Spinalkanalstenose gibt es Belege, dass eine konservative Behandlung für viele Patientinnen und Patienten ein sinnvoller erster Weg ist.

In einer randomisierten Studie von Whitman und Kollegen (58 Teilnehmende) besserten sich die Beschwerden unter Physiotherapie, wobei die Kombination aus manueller Therapie, Übungen und einem Gehtraining einer reinen Übungsbehandlung überlegen war.

• Whitman JM et al.: A comparison between two physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis. A randomized clinical trial. Spine, 2006

Eine randomisierte Studie von Delitto und Kollegen verglich bei Operationskandidaten die Dekompression mit einer Physiotherapie und fand nach zwei Jahren vergleichbare Ergebnisse bei der körperlichen Funktion. Einschränkend wechselte ein Teil der konservativ behandelten Patientinnen und Patienten im Verlauf zur Operation, was die Aussage relativiert.

• Delitto A et al.: Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis. A randomized trial. Annals of Internal Medicine, 2015

Für mich folgt daraus, in den meisten Fällen zuerst konservativ zu behandeln und die Operation dann zu empfehlen, wenn die Beschwerden trotz Behandlung fortschreiten oder neurologische Warnzeichen auftreten.