Therapie bei einem Impingement-Syndrom in München

Patienten mit einem Schulterengpass-Syndrom klagen typischerweise über:

• Schmerzen in der Schulter beim Abspreizen, Anheben und Überkopfheben des Armes
  
• Diese sind am stärksten beim bogenförmigen Anheben des Armes zwischen 60° und 120° und gehen mit einer schmerzbedingten Krafteinschränkung einher. Dieses Phänomen nennt sich „schmerzhafter Bogen“ oder englisch „painful arc“
  
• Ausstrahlung des Schmerzes in den Oberarm
• Nächtliche Schmerzen, die beim Liegen auf der betroffenen Schulter auftreten. Diese halten auch nach der Lagekorrektur längere Zeit an, weshalb Patienten oft stundenlang wachliegen

• Schultergelenkarthrose
• Schleimbeutelentzündungen (Bursitis)
• Gelenkentzündungen, z.B. rheumatoide Arthritis
• Nervenreizungen im Bereich von Halswirbelsäule und Schulter
• Entzündung und Verklebung der Schulterkapsel (schmerzhafte Schultersteife, „frozen shoulder“)
• Kalkeinlagerungen in Schultermuskeln („Kalkschulter“, Tendinosis calcarea)

Der Aufbau des Schultergelenks
Das Schultergelenk wird von vier Muskeln und Sehnen umschlossen, die gemeinsam als Rotatorenmanschette bezeichnet werden. Dadurch kann der Arm in alle Richtungen bewegt, gehoben und gesenkt werden. Einer dieser Muskeln, der Musculus supraspinatus (Obergrätenmuskel), passiert zwischen dem Oberarmkopf und der Schulterhöhe (Acromion, ein Teil des Schulterdachs) eine sehr enge Stelle. Damit die Bewegungsabläufe an dieser Stelle lebenslang gut funktionieren, liegt hier ein Schleimbeutel, die Bursa subacromialis.

Das Impingement
Die Engstelle verschmälert sich durch bestimmte Einflüsse – dazu zählen natürliche Abnutzung im höheren Lebensalter, aber auch entzündliche Prozesse in der Schulter sowie jahrelange einseitige Belastungen bei Überkopfarbeiten oder -sportarten. Dadurch steigen die Reibungskräfte – und jede weitere kräftige Beanspruchung des Schultergelenks führt zu einer Entzündung und Schwellung von Muskel und Schleimbeutel.

Hebt der betroffene Patient seinen Arm, klemmt die Sehne des Musculus supraspinatus zwischen Oberarmkopf und Schulterdach ein – das Impingement – was der Patient als einschießenden Schmerz wahrnimmt. Aber auch in Ruhe, zum Beispiel nachts beim Liegen auf der Schulter, kann die Schulter anhaltend schmerzen.

• Haben Sie täglich Schulterschmerzen und sind sie hartnäckig, sollten Sie sich in den nächsten Wochen beim Arzt vorstellen.
• Haben die Beschwerden plötzlich beim Heben oder beim Sport eingesetzt, sind die Schulterschmerzen sehr stark und/oder die Bewegungseinschränkung massiv, sollten Sie innerhalb der nächsten Tage zum Arzt.

Meist sind die geschilderten Beschwerden der Betroffenen für den Arzt schon ein erster Hinweis auf die Diagnose „Impingement-Syndrom“. Das gilt vor allem dann, wenn der Patient als Handwerker häufig überkopf arbeiten muss oder Sportarten wie Handball betreibt.

In der körperlichen Untersuchung tastet der Arzt die Schulter ab, um den Ursprungsort der Schulterschmerzen einzugrenzen. Er fordert den Patienten zu verschiedenen Bewegungen auf, die er mit seinem schmerzenden Arm und im Vergleich dazu mit seinem beschwerdefreien Arm durchführt. Liegt ein Impingement-Syndrom vor, wird der Schmerz bei bestimmten Bewegungen, vor allem beim bogenförmigen Anheben (schmerzhafte Bogen, siehe oben), provoziert.

Mit einem Ultraschallgerät untersucht der Arzt die Muskeln der Rotatorenmanschette auf Auffälligkeiten wie Verkalkungen oder Entzündungen.

Eine Röntgenaufnahme der Schultern dient zum Ausschluss von früheren oder akuten Verletzungen der knöchernen Strukturen.

Eine MRT-Untersuchung ist sinnvoll, wenn die Weichteilstrukturen um das Schultergelenk herum beurteilt werden müssen.

In der Praxis sind die bildgebenden Verfahren wichtig, damit der Arzt seine Diagnose sichert sowie andere oder zusätzliche Erkrankungen an der Schulter ausschließt.

Erstbehandlung bei akuten Beschwerden
Um das Fortschreiten der Beschwerden zu verhindern, ist ein früher Start der Therapie wichtig. Entscheidend ist zunächst, das Schultergelenk zu schonen, also auf auslösende Belastungen zu verzichten, insbesondere beim Sport und im Job. Die betroffene Schulter darf aber nicht komplett ruhiggestellt werden. Das behutsame Bewegen der Schulter unterhalb der Schmerzgrenze ist sinnvoll, damit das Schultergelenk nicht zu versteifen beginnt. Zur Linderung der Schmerzen werden entzündungshemmende Medikamente (z.B. Ibuprofen, Diclofenac) verordnet. Begleitend helfen physikalische Therapien wie Kälteanwendungen, Ultraschall-, Reizstrom- sowie TENS-Behandlungen. Besonders wertvoll sind gezielte physiotherapeutische Übungen, die der Patient auch zu Hause selbst fortsetzen kann.

Längerfristige konservative Behandlung
Je nach Beschwerdebild und was dem Patienten gut tut:

• Regelmäßige Physiotherapie zum Aufbau der schulterstabilisierenden Muskulatur. Dadurch wird der Oberarmkopf nach unten gezogen und somit die Engstelle unter dem Schulterdach wieder erweitert.
• Durch physiotherapeutische Übungen werden Fehlhaltungen und -bewegungen, die die Schmerzen mitverursacht haben, gezielt korrigiert.
• Regelmäßige Akupunktur-Behandlungen zur Schmerzlinderung sind möglich.
• Anwendungen mit Wärme (Rotlicht, Fangopackungen, warme Bäder), Reizstrom- und Ultraschallbehandlungen sowie Magnetfeldtherapie sind begleitend sinnvoll.
• Bei weiterhin anhaltenden Schmerzen wird unter das Schulterdach ein Lokalanästhetikum (lokales Betäubungsmittel) oder Kortison gespritzt, um Schmerzen zu lindern und die Entzündung einzudämmen.

Operative Behandlung
Bleiben die Beschwerden auch nach längerer konservativer Behandlung bestehen, oder nehmen sogar weiter zu, wird das Impingement-Syndrom operativ therapiert. Ziel der OP ist es, den Raum unter dem Acromion (Schulterdach) zu erweitern, indem der Schleimbeutel sowie die einengenden Unterseite des Schulterdachs abgetragen werden. Der Eingriff wird meist arthroskopisch durchgeführt, also minimalinvasiv.

Diese OP umfasst je nach Befund weitere Maßnahmen:

• Haben die Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette kleinere Risse, wird der Operateur diese während der Arthroskopie vernähen.
• Bei starkem Verschleiß einzelner Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette ist ein Ersatz durch Muskelstreifen z.B. aus einem Rückenmuskel möglich.
• Finden sich Kalkablagerungen in den Muskeln der Rotatorenmanschette, spült der Operateur diese in der Arthroskopie mit einer eingeführten Hohlnadel aus und versucht, soviele Kalkteilchen wie möglich abzusaugen. Dieses Vorgehen wird als Needling bezeichnet.

Ich bin davon überzeugt, dass eingreifende operative Therapien am Schultergelenk durch intensive, konservative Maßnahmen fast immer zu vermeiden sind. Dazu ist eine sorgfältige Befunderhebung, mit konsequenter manueller Therapie sowie das Erlernen und Ausführen von regelmäßigen Eigenübungen notwendig. Dies beinhaltet therapeutische Maßnahmen wie:

• Die Erweiterung des Raumes unter dem Acromion ist möglich über passive Kaudalisierung des Oberarmkopfes (nach unten mobilisieren)
• Kräftigung und Beübung, unter Anderem des großen Rückenmuskels und der Aussenrotatoren des schmerzhaften Schultergelenks
• Die Aufdehnung der Kapselbandstruktur durch regelmäßige Dehnübungen zu Hause 
• Die Anwendung therapeutischer Lokalanästhesie, oder die lokale Injektion von entzündungshemmenden Wirkstoffen
• Eine zusätzliche Reduktion der Schmerzen durch eine Funktionsverbesserung des Schulterblattes und der angrenzenden Rippen sowie Wirbelsäule
• Physikalische Therapie: Beim Impingement-Syndrom besonders bewährt haben sich Muskeltaping oder Elektrostimulation

• Reduzieren Sie schmerzauslösende Belastungen des Schultergelenks. Das gilt vor allem für Belastungen im Job. Finden Sie heraus, welche Bewegungen Ihnen gut tun und welche die Beschwerden eher verstärken.
• Achten Sie auf die richtige Schlafposition. Die betroffene Schulter darf nicht direkt auf der Matratze liegen.
• Fragen Sie Ihren Physiotherapeuten nach Übungen, die Sie selbst zu Hause durchführen können. Regelmäßiges Training ist die Voraussetzung für nachhaltige Erfolge.
• Viele Patienten berichten, dass Wärme ihre Schmerzen lindert. Bewährt haben sich Wärmflaschen oder Kirschkernkissen, die Sie auf die Schmerzpunkte legen. Positiver Nebeneffekt: auch die verspannte Muskulatur rund um die Schulter entspannt sich.