Gleitwirbel konservativ behandeln in München

Die beiden Hauptformen haben unterschiedliche Ursachen:

• Isthmische Form: Zugrunde liegt ein Spalt im knöchernen Wirbelbogen, die Spondylolyse. Sie entsteht meist im Wachstumsalter durch wiederholte Belastung, häufig als Ermüdungsbruch. Begünstigend wirken eine genetische Veranlagung und Sportarten mit starker Rückbeuge der Wirbelsäule, etwa Turnen, Gewichtheben, Delfinschwimmen oder Speerwerfen. Am häufigsten betroffen ist der fünfte Lendenwirbel.
• Degenerative Form: Hier verringern verschlissene Bandscheiben und abgenutzte Wirbelgelenke die Führung des Segments, sodass ein Wirbel langsam nach vorn gleiten kann. Diese Form tritt meist ab dem mittleren Lebensalter auf, häufiger bei Frauen, und betrifft oft das Segment oberhalb des Kreuzbeins.

Seltener sind angeborene Formen, ein Gleiten nach Verletzungen und ein Gleiten bei Erkrankungen, die den Knochen schwächen.

Jeder Wirbel ist über zwei Facettengelenke mit dem nächsten verbunden. Diese Gelenke führen die Bewegung und verhindern vor allem ein Vorwärtsgleiten. Fehlt ihre Führung durch eine Spaltbildung oder durch Verschleiß, verliert das Segment an Halt, und der Wirbelkörper kann nach vorn gleiten.

Beschwerden entstehen auf mehreren Wegen. Das instabile Segment wird von der umgebenden Muskulatur unter erhöhter Spannung gehalten, was für sich genommen schmerzhaft ist. Nimmt das Gleiten zu, kann sich der Kanal für Rückenmark und Nervenwurzeln verengen, mit Ausstrahlung, Gefühls- oder Kraftstörungen im Bein. Deshalb entscheidet die muskuläre Führung häufig darüber, ob ein Gleitwirbel Beschwerden macht: Eine belastbare Rumpfmuskulatur kann die fehlende knöcherne Führung zu einem großen Teil ausgleichen.

Das Ausmaß des Gleitens wird nach Meyerding in vier Grade eingeteilt, je nachdem, um welchen Anteil der Wirbelkörper gegenüber dem darunterliegenden verschoben ist. Grad eins entspricht bis zu einem Viertel, Grad zwei bis zur Hälfte, Grad drei bis zu drei Vierteln, Grad vier darüber hinaus.

Für den Alltag ist die grobe Einteilung in niedriggradig und höhergradig wichtiger als die genaue Zahl. Die meisten Gleitwirbel sind niedriggradig und stabil, und viele bleiben es über Jahre. Ein höhergradiges oder ein bei Bewegung zunehmendes Gleiten verlangt ein vorsichtigeres Vorgehen und eine engmaschigere Kontrolle. Diese Unterscheidung bestimmt, wie ich behandle, und ist mit ein Grund, warum ich bei Bewegungsaufnahmen genau hinsehe.

Der Nachweis des Gleitens selbst ist unkompliziert. Eine seitliche Röntgenaufnahme im Stehen zeigt die Verschiebung, Funktionsaufnahmen in Vor- und Rückbeuge zeigen, ob das Segment beweglich, also instabil ist. Bei Ausstrahlung ins Bein oder Verdacht auf eine Enge ergänze ich ein MRT, das Bandscheiben und Nerven sichtbar macht.

Schwieriger ist die Frage, ob das gesehene Gleiten die Beschwerden tatsächlich erklärt, denn ein Gleitwirbel findet sich auch bei beschwerdefreien Menschen. Deshalb zählt die Zusammenschau aus Bild und Untersuchung, nicht das Bild allein.

Der Verlauf ist überwiegend gutartig. Viele Betroffene leben lange gut mit einem Gleitwirbel, eine Zunahme ist möglich, aber nicht die Regel. Regelmäßige Kontrollen sind sinnvoll, um eine Zunahme früh zu erkennen. Eine Operation wird nur bei einem kleinen Teil nötig, vor allem bei erheblicher Nervenbedrängung oder fortschreitendem Gleiten.

Nicht jeder Rücken- oder Beinschmerz bei nachgewiesenem Gleitwirbel stammt auch von diesem. Gegen den Gleitwirbel als eigentliche Ursache sprechen unter anderem:

• Leistenschmerz mit steifer, schmerzhafter Drehung der Hüfte, was eher für das Hüftgelenk als Quelle spricht
• Wadenschmerz nach einer festen Gehstrecke, der schon im Stehen wieder verschwindet und mit kühlen, blassen Füßen einhergeht, was auf die Durchblutung deutet
• Eine einseitig geschwollene, überwärmte Wade, die rasch abgeklärt gehört
• Ein durchgehender, von Haltung und Bewegung unabhängiger Schmerz

Ein Teil dieser Bilder gehört in hüftchirurgische, gefäßmedizinische oder internistische Hand, und ich sage das dann auch. Oft mischen sich die Ursachen, sodass die Grunderkrankung ihre eigene Behandlung braucht und der muskuläre Anteil zusätzlich angegangen werden kann.

Der wichtigste Baustein ist ein gezieltes Training der tiefen Rumpfmuskulatur, das die fehlende knöcherne Führung ausgleicht. Dazu kommen manuelle Behandlung der Nachbarsegmente, eine angepasste Belastung im Alltag und, wenn Nerven beteiligt sind, gezielte Infiltrationen zur Überbrückung. Nicht sinnvoll ist eine impulsartige Manipulation am gleitenden Segment selbst.

Was im Einzelfall trägt, hängt von Form und Ausmaß des Gleitens und von den Beschwerden ab. Deshalb steht die Untersuchung am Anfang, und deshalb lege ich die Übungen erst danach fest.

In den meisten Fällen nicht. Bei einem niedriggradigen, stabilen Gleitwirbel ist die konservative Behandlung der übliche erste Weg, und viele Betroffene kommen damit gut zurecht. Eine Operation wird erst erwogen, wenn neurologische Ausfälle zunehmen, wenn das Gleiten fortschreitet oder wenn die Beschwerden trotz konsequenter konservativer Behandlung über längere Zeit stark bleiben.

Sofortiger Handlungsbedarf besteht dagegen bei den weiter unten genannten Warnzeichen, etwa einer rasch fortschreitenden Lähmung oder einer neu aufgetretenen Blasen- und Darmstörung. Sie gehören ohne Umweg in die Klinik.

Eine Zunahme des Gleitens ist möglich, aber bei den häufigen niedriggradigen Formen im Erwachsenenalter nicht die Regel. Bei der isthmischen Form im Wachstumsalter und bei der degenerativen Form mit fortschreitendem Verschleiß ist die Wahrscheinlichkeit einer Zunahme etwas höher, weshalb hier Kontrollen sinnvoll sind.

Beeinflussen lässt sich vor allem die muskuläre Führung. Ein regelmäßig trainierter Rumpf stabilisiert das Segment und hält die Beschwerden in Schach, auch wenn das Gleiten selbst bestehen bleibt.

Grundsätzlich ist Bewegung erwünscht, es geht um die Auswahl. Gut geeignet sind Sportarten mit stabiler Rumpfhaltung und ohne wiederholte starke Rückbeuge, etwa Radfahren, Schwimmen mit passender Technik, Wandern und gezieltes Krafttraining mit neutraler Wirbelsäule. Zurückhaltung ist bei Sportarten mit ausgeprägter Rückbeuge oder ruckartiger Belastung angebracht, etwa Turnen, schweres Gewichtheben über Kopf oder bestimmte Wurfdisziplinen.

Die konkrete Empfehlung hängt vom Befund ab, gerade bei jüngeren Betroffenen mit isthmischer Form. Ich bespreche das individuell, statt hier pauschale Verbote auszusprechen.

Sinnvoll sind Übungen, die die tiefe Bauch- und Rückenmuskulatur ansteuern und die Wirbelsäule in einer neutralen, leicht gebeugten Haltung stabilisieren. Viele Betroffene mit Gleitwirbel vertragen beugebetonte Übungen besser als solche mit starker Rückbeuge. Ergänzend hilft es oft, verkürzte Hüftbeuger und die Oberschenkelrückseite behutsam zu dehnen.

Entscheidend ist die Ausführung. Eine kräftige Rückbeuge und ruckartige Belastungen können die Beschwerden verstärken. Deshalb stelle ich das Übungsprogramm individuell nach dem Befund zusammen und übe es mit Ihnen in der Praxis ein, anstatt es hier pauschal aufzulisten.

Als Notfall gelten drei Zeichen: ein tauber Sattelbereich zwischen den Beinen, also an Damm, Gesäß und Oberschenkelinnenseiten; eine plötzlich gestörte Kontrolle über Blase oder Darm; und eine Schwäche im Bein, die von Stunde zu Stunde zunimmt. Dahinter kann eine Einklemmung der Nervenfasern am Ende des Wirbelkanals stecken. In diesem Fall zählt jede Stunde, und der richtige Ort ist die Notaufnahme.

Rasch, aber ohne Notfallcharakter, gehören eine über Wochen zunehmende Ausstrahlung ins Bein, eine spürbar fortschreitende Schwäche sowie nächtlicher Ruheschmerz abgeklärt.

Mit einer wichtigen Einschränkung. Eine impulsartige Manipulation direkt am gleitenden Segment ist beim Gleitwirbel nicht angezeigt, weil sie ein ohnehin instabiles Segment zusätzlich belasten würde. Sinnvoll und hilfreich sind dagegen manuelle Techniken an den blockierten Nachbarsegmenten und an der verspannten Muskulatur.

Wer chirotherapeutisch behandelt wird, sollte deshalb wissen, dass beim Gleitwirbel die Auswahl der Technik entscheidend ist. Ich prüfe vor jeder Manipulation die Stabilität und die Gegenanzeigen und arbeite am Gleitsegment selbst ausschließlich mit sanften, nicht impulsartigen Methoden.

Am besten untersucht ist beim Gleitwirbel das gezielte Stabilisationstraining. In einer randomisierten kontrollierten Studie von O'Sullivan und Mitarbeitern aus dem Jahr 1997, veröffentlicht in der Zeitschrift Spine, wurde ein spezifisches Training der tiefen Bauch- und Rückenmuskulatur bei Patientinnen und Patienten mit chronischem Kreuzschmerz und radiologisch gesicherter Spondylolyse oder Spondylolisthesis untersucht.

Das spezifische Training war anderen üblichen konservativen Programmen überlegen, und der Effekt auf Schmerz und Funktion blieb bei einer Nachbeobachtung nach dreißig Monaten erhalten. Einzuordnen ist, dass es sich um eine kleine, ältere Studie handelt und dass sie Betroffene mit radiologischem Nachweis einschloss, nicht jeden unspezifischen Kreuzschmerz.

Zusammengefasst: Für das Stabilisationstraining gibt es beim Gleitwirbel eine tragfähige, wenn auch nicht üppige Evidenz. Das deckt sich mit dem, was ich in der Praxis sehe, und ist der Grund, warum das aktive Training bei mir im Mittelpunkt steht.

O'Sullivan PB et al.: Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;22(24):2959-2967

Die Behandlung kann nur privat abgerechnet werden. Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten können gerne ebenfalls behandelt werden, erhalten jedoch eine Selbstzahlerrechnung, die üblicherweise nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird.

Ich rechne nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Die Höhe der Kosten richtet sich nach den individuell erforderlichen und erbrachten Leistungen. Bei einem üblichen Termin mit Beratung, Untersuchung und Behandlung liegt der Rechnungsbetrag für Selbstzahler erfahrungsgemäß bei etwa 175 €. Bei aufwendigerer Diagnostik, zusätzlichen Leistungen oder verwendeten Medikamenten kann der Betrag darüber liegen. Auf Wunsch informiere ich Sie vor der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten.