Ziehende Schmerzen im Bein: Ursache und Behandlung in München

Zuerst die Fragen, die nicht warten. 

• Taubheit oder Kribbeln? 
• Blase oder Darm nicht mehr zuverlässig?
• Wird das Bein von Tag zu Tag schwächer?

Dann suche ich den Nerv. Kraft, Reflexe, Berührung. Daran sehe ich, ob eine Wurzel eingeengt ist, eventuell eine Bandscheibe beteiligt ist und in welcher Höhe.

Ist dort nichts, suche ich weiter unten. Iliosakralgelenk, Hüfte, Knie. Jedes davon zieht ins Bein und fühlt sich für Sie nach Nerv an. Das Iliosakralgelenk prüfe ich mit mehreren Handgriffen, ein einzelner sagt zu wenig.

Kommen Sie nur noch eine kurze Strecke weit, taste ich die Fußpulse. Eine verengte Beinarterie macht dasselbe Bild wie ein enger Wirbelkanal und benötigt eine gänzlich andere Behandlung. Der Griff dauert zehn Sekunden. Ich lasse ihn nie weg.

MRT nur, wenn es die Therapie ändert. Also bei den Warnzeichen oben, bei Ausfällen, vor einer Injektion an die Wurzel, wenn die Behandlung nicht greift. Ein Bandscheibenvorfall im Bild ohne passenden Befund erklärt nichts. Solche Bilder haben auch Menschen, die nichts spüren. Alte Aufnahmen und Befunde bringen Sie bitte mit.

Der Ischiasnerv ist der dickste und längste Nerv des menschlichen Körpers. Er entsteht aus den Nervenwurzeln L4 bis S3, verlässt das Becken durch die große Sitzbeinöffnung, verläuft unter der tiefen Gesäßmuskulatur und an der Rückseite des Oberschenkels und teilt sich oberhalb der Kniekehle in seine beiden Endäste für Unterschenkel und Fuß. Eine Reizung an einer beliebigen Stelle dieses Verlaufs kann Beschwerden erzeugen, die weit entfernt vom Reizort empfunden werden.

Für die Entstehung des radikulären Schmerzes gilt nach heutigem Verständnis, dass mechanischer Druck allein selten ausreicht. Hinzu kommt eine entzündliche Reaktion um die Nervenwurzel herum, ausgelöst durch den Kontakt mit Bandscheibengewebe. Das erklärt, warum ein Bandscheibenvorfall im Bild und die tatsächlichen Beschwerden so schlecht zusammenpassen, und es erklärt, warum entzündungshemmende Maßnahmen in der akuten Phase eine Rolle spielen.

Für den übertragenen Schmerz gilt eine andere Erklärung. Reize aus Gelenkkapseln, Bändern und Muskeln treffen im Rückenmark auf dieselben Nervenzellen wie Reize aus dem Bein. Das Gehirn kann die Quelle dann nicht mehr eindeutig zuordnen und projiziert die Empfindung in ein größeres Gebiet. Der Schmerz wird im Bein wahrgenommen, obwohl die Quelle im Rücken oder im Becken liegt.

Eine sichere Zuordnung gelingt nicht in jedem Fall. Für die Beteiligung einer Nervenwurzel liefern der neurologische Befund und die Verteilung des Schmerzes brauchbare Anhaltspunkte. Für die Unterscheidung zwischen Iliosakralgelenk, kleinen Wirbelgelenken und Gesäßmuskulatur gibt es keinen einzelnen Test, der für sich genommen beweisend wäre. Ich verlasse mich deshalb auf die Zusammenschau mehrerer Befunde und auf das Ansprechen der Behandlung.

Praktisch heißt das: Ich lege eine Arbeitsdiagnose fest, behandle gezielt und überprüfe nach zwei bis drei Terminen, ob sich etwas verändert hat. Bleibt jede Veränderung aus, spricht das gegen die Annahme, und ich überdenke die Zuordnung, statt dieselbe Behandlung fortzusetzen.

Zum Verlauf lässt sich mehr Verlässliches sagen als bei vielen anderen Beschwerdebildern. Ein akuter Beinschmerz aus einer Nervenwurzelreizung bildet sich bei einem großen Teil der Betroffenen über Wochen bis wenige Monate von selbst zurück, auch ohne Eingriff. Diese günstige Grundtendenz ist ein Argument für Zurückhaltung bei invasiven Maßnahmen, und sie ist zugleich der Grund, warum sich der Nutzen einzelner Behandlungen in Studien so schwer nachweisen lässt.

Nicht jedes Ziehen im Bein kommt aus dem Rücken. Gegen einen Ursprung in der Wirbelsäule sprechen unter anderem:

• Wadenschmerz, der nach einer immer gleichen Gehstrecke auftritt, zum Stehenbleiben zwingt und nach kurzer Pause im Stehen wieder verschwindet, ohne dass eine Vorbeugung nötig wäre
• Kühle, blasse Haut am Fuß, abgeschwächte oder fehlende Fußpulse, schlecht heilende Wunden am Unterschenkel
• Schmerz vorne in der Leiste mit eingeschränkter Drehung im Hüftgelenk, der beim Anziehen von Socken und Schuhen auffällt
• Eine einseitig geschwollene, überwärmte und druckschmerzhafte Wade, was an eine Venenthrombose denken lässt und rasch abgeklärt gehört
• Ein brennender, seitengleicher Schmerz an beiden Füßen mit strumpfförmiger Taubheit, wie er bei einer Nervenschädigung durch Stoffwechselerkrankungen vorkommt
• Ein Beinschmerz, der sich bei jeder Körperhaltung und jeder Bewegung völlig gleich verhält

Ein Teil dieser Bilder gehört in gefäßmedizinische, internistische oder neurologische Hand, und ich sage das dann auch. Häufig liegt außerdem eine Kombination vor, bei der die Grunderkrankung behandelt gehört und die muskuläre Komponente ergänzend behandelt werden kann.

In der akuten Phase gilt für die meisten Betroffenen: in Bewegung bleiben, Bettruhe vermeiden und die Belastung so weit steigern, wie die Beschwerden es zulassen. Wärme wird von vielen als angenehm erlebt und schadet nicht. Für die Schmerzbehandlung stehen entzündungshemmende Schmerzmittel zur Verfügung. Welches Präparat in welcher Dosierung in Frage kommt, hängt von Vorerkrankungen und weiteren Medikamenten ab und gehört deshalb in ärztliche Hand oder zumindest in eine Beratung in der Apotheke.

Bestehen die Beschwerden länger als wenige Tage, gehen sie mit Gefühls- oder Kraftstörungen einher oder treten Warnzeichen auf, ist eine Untersuchung angezeigt, bevor weiter abgewartet wird. Was danach sinnvoll ist, hängt davon ab, woher das Ziehen kommt.

Bei einer akuten Reizung einer Nervenwurzel bessern sich die Beschwerden bei einem großen Teil der Betroffenen innerhalb von vier bis zwölf Wochen deutlich. Das ist überwiegend der natürliche Verlauf, und eine Behandlung kann diesen Verlauf begleiten und erträglicher machen. Beschwerden aus Gelenken oder Muskulatur sprechen oft schneller an, neigen dafür aber eher zum Wiederauftreten.

Verläufe, die sich über Monate oder Jahre aufgebaut haben, brauchen mehr Zeit und ein Vorgehen in Stufen. Wie lange es dauert, hängt von der Ursache ab, von Begleiterkrankungen, von der beruflichen Belastung und davon, wie regelmäßig die Übungen umgesetzt werden.

Ohne Kraftverlust und ohne Gefühlsstörung ist ein konservatives Vorgehen der übliche erste Weg. Dazu gehören Bewegung und Übungstherapie, manuelle Behandlung, eine angemessene Schmerzbehandlung und, wo angezeigt, gezielte Infiltrationen. Angesichts der günstigen Grundtendenz des Verlaufs ist es in nicht dringlichen Situationen vertretbar, diesen Weg zunächst auszuschöpfen.

Eine Operation kommt in Betracht, wenn neurologische Ausfälle zunehmen oder wenn die Beschwerden trotz konsequenter konservativer Behandlung über Wochen unverändert stark bleiben. Sofortiger Handlungsbedarf besteht bei einer rasch zunehmenden Lähmung, bei einer Gefühlsstörung im Reithosenbereich und bei einer neu aufgetretenen Störung der Blasen- oder Darmfunktion. Diese Situationen gehören ohne Verzögerung in die Klinik.

Sofort und notfallmäßig gehören folgende Zeichen abgeklärt: eine Gefühlsstörung im Reithosenbereich, also im Bereich von Damm, Gesäß und Innenseite der Oberschenkel; eine neu aufgetretene Störung der Blasen- oder Darmfunktion, einschließlich unbemerktem Harnverlust oder der Unfähigkeit, Wasser zu lassen; sowie eine rasch zunehmende Schwäche im Bein. Diese Zeichen können auf ein Cauda-equina-Syndrom hinweisen, bei dem die Nervenfasern am unteren Ende des Wirbelkanals bedrängt werden. Hier zählen Stunden, und der Weg führt in die Notaufnahme.

Rasch, aber ohne Notfallcharakter, gehören abgeklärt: eine einseitig geschwollene und überwärmte Wade, Fieber zusammen mit Rückenschmerz, nächtlicher Ruheschmerz, ungewollter Gewichtsverlust, eine Tumorerkrankung in der Vorgeschichte sowie ein Beinschmerz nach einem Sturz bei bekannter Osteoporose.

Für ausstrahlende Beinschmerzen liegt eine kontrollierte Studie vor, die eine manuelle Behandlung zusätzlich zu Heimübungen mit Heimübungen allein verglichen hat. Nach zwölf Wochen war die Kombination beim Beinschmerz überlegen, nach zwölf Monaten war dieser Unterschied nicht mehr nachweisbar. Das deckt sich mit meiner Erfahrung: Die manuelle Behandlung hilft, eine Phase zu überbrücken und die Bewegung wieder in Gang zu bringen. Was langfristig trägt, ist die aktive Behandlung.

Sinnvoll ist das Vorgehen vor allem dann, wenn die Untersuchung eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung an Lendenwirbelsäule oder Iliosakralgelenk zeigt oder wenn die Muskulatur den Schmerz mit unterhält. Nicht in Frage kommt es bei zunehmenden neurologischen Ausfällen, bei Verdacht auf ein Cauda-equina-Syndrom, bei einer höhergradigen Enge des Wirbelkanals, bei ausgeprägter Osteoporose und bei einer Durchblutungsstörung der Beinarterien.

Ziehende Beinschmerzen sind ein Symptom und beschreiben die Empfindung. Ischialgie ist eine Zuordnung und benennt eine Reizung des Ischiasnervs oder der zu ihm beitragenden Nervenwurzeln. Jede Ischialgie erzeugt ein Ziehen im Bein, umgekehrt gilt das nicht.

Für die Zuordnung als Ischialgie sprechen ein Schmerz, der bis unter das Knie reicht, ein schmaler streifenförmiger Verlauf, eine Verstärkung beim Husten oder Pressen sowie begleitende Gefühls- oder Kraftstörungen. Fehlen diese Merkmale und endet das Ziehen am Oberschenkel, kommen das Iliosakralgelenk, die kleinen Wirbelgelenke, die Gesäßmuskulatur oder das Hüftgelenk als Quelle in Betracht.

Eine allgemeingültige Übung gibt es nicht, weil die entlastende Richtung von der Ursache abhängt. Häufig hilfreich sind eine sanfte Mobilisation der Lendenwirbelsäule im Vierfüßlerstand, eine Dehnung der Hüftbeuger und der Gesäßmuskulatur sowie Übungen, die den Nerv in seiner Gleitfähigkeit ansprechen, etwa das langsame Strecken des Knies im Sitzen bei gleichzeitiger Bewegung des Kopfes.

Vorsicht ist bei einer akuten Reizung der Nervenwurzel geboten. Eine kräftige Dehnung der Oberschenkelrückseite belastet den bereits gereizten Nerv zusätzlich und verstärkt die Beschwerden bei einem Teil der Betroffenen. Ich lege die Übungen deshalb erst nach der Untersuchung fest und zeige sie in der Praxis, statt sie hier allgemein zu empfehlen.

Zur manuellen Behandlung bei ausstrahlendem Beinschmerz liegt eine kontrollierte Studie von Bronfort und Mitarbeitern aus dem Jahr 2014 vor, veröffentlicht in den Annals of Internal Medicine. Eingeschlossen wurden 192 Erwachsene mit seit mindestens vier Wochen bestehenden Beinschmerzen. Verglichen wurde eine zwölfwöchige manuelle Behandlung zusammen mit Heimübungen und Beratung gegen Heimübungen und Beratung allein.

Nach zwölf Wochen war die Kombination beim Beinschmerz überlegen, der Unterschied betrug zehn Prozentpunkte. Nach zweiundfünfzig Wochen war er nicht mehr statistisch nachweisbar. Von den weiteren Zielgrößen blieben nur die selbst eingeschätzte Gesamtbesserung, die Zufriedenheit und der Verbrauch an Schmerzmitteln langfristig zugunsten der Kombination. Schwerwiegende behandlungsbezogene Ereignisse traten nicht auf. Zu den Einschränkungen gehört, dass Behandelnde und Behandelte nicht verblindet werden konnten und dass gegen eine aktive Vergleichsbehandlung verglichen wurde und nicht gegen eine Scheinbehandlung.

Für die Behandlung von Kreuzschmerzen allgemein fasst eine Übersicht internationaler Leitlinien von Oliveira und Mitarbeitern aus dem Jahr 2018 den Stand zusammen, erschienen im European Spine Journal. Für den akuten Verlauf empfohlen werden dort Aufklärung über die günstige Prognose, die Rückkehr zu normaler Aktivität, das Vermeiden von Bettruhe sowie entzündungshemmende Schmerzmittel für kurze Zeit. Bei der Wirbelsäulenmanipulation weichen die einzelnen Leitlinien voneinander ab. Zu beachten ist außerdem, dass sich diese Übersicht ausdrücklich auf unspezifische Kreuzschmerzen bezieht und Patientinnen und Patienten mit radikulärem Syndrom nicht einschließt.

Zusammengefasst: Für die manuelle Behandlung bei ausstrahlendem Beinschmerz gibt es einen Beleg für einen kurzfristigen Zusatznutzen. Einen Beleg für einen dauerhaften Vorteil gegenüber einem gut angeleiteten Übungsprogramm gibt es nicht. Ich halte das für einen guten Grund, die Übungen von Anfang an ernst zu nehmen.

Bronfort G et al.: Spinal Manipulation and Home Exercise With Advice for Subacute and Chronic Back-Related Leg Pain. Annals of Internal Medicine 2014;161(6):381-391
Oliveira CB et al.: Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal 2018;27(11):2791-2803

Die Behandlung kann nur privat abgerechnet werden. Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten können gerne ebenfalls behandelt werden, erhalten jedoch eine Selbstzahlerrechnung, die üblicherweise nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird.

Ich rechne nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Die Höhe der Kosten richtet sich nach den individuell erforderlichen und erbrachten Leistungen. Bei einem üblichen Termin mit Beratung, Untersuchung und Behandlung liegt der Rechnungsbetrag für Selbstzahler erfahrungsgemäß bei etwa 175 €. Bei aufwendigerer Diagnostik, zusätzlichen Leistungen oder verwendeten Medikamenten kann der Betrag darüber liegen. Auf Wunsch informiere ich Sie vor der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten.